Pohuwato, (tanggal, bulan, dan tahun dibuatnya permohonan) 

Kepada Yang Terhormat
Ketua Pengadilan Negeri Marisa
di –
       Pohuwato

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
(NAMA PEMOHON BAPAK), bertempat tinggal di (alamat Pemohon), sebagai Pemohon I;
(NAMA PEMOHON IBU), bertempat tinggal di (alamat Pemohon), sebagai Pemohon II;

Dengan ini mengajukan permohonan dispensasi kawin terhadap anak kandung Para Pemohon:
(NAMA ANAK), bertempat tinggal di (alamat anak);
Permohonan ini diajukan atas alasan-alasan sebagai berikut:
1.	Bahwa maksud dan tujuan permohonan Para Pemohon yang pada pokoknya adalah mengenai Para Pemohon memohonkan dispensasi kawin terhadap anak Para Pemohon yang bernama (nama anak) yang akan dikawinkan dengan (nama calon pasangan), berusia (usia calon pasangan), bertempat tinggal di (alamat calon pasangan);
2.	Bahwa (nama anak) lahir pada tanggal (tanggal lahir anak) atau berusia (usia anak) dan beragama (agama anak), oleh karenanya berdasarkan Peraturan Mahkamah Agung Nomor 5 Tahun 2019 tentang Pedoman Mengadili Permohonan Dispensasi Kawin, Pengadilan Negeri berwenang memeriksa permohonan ini;
3.	Bahwa berdasarkan Buku II Pedoman Teknis Administrasi dan Teknis Peradilan Perdata Umum dan Perdata Khusus Mahkamah Agung Republik Indonesia mengatur permohonan harus diajukan kepada Ketua Pengadilan Negeri di tempat tinggal pemohon, oleh karena Para Pemohon bertempat tinggal di wilayah hukum Pengadilan Negeri Marisa, sehingga Pengadilan Negeri Marisa berwenang memeriksa permohonan ini;

4.	Bahwa (nama anak) merupakan anak kandung dari Para Pemohon yang hendak melakukan perkawinan dengan (nama calon pasangan) dengan alasan (jelaskan alasan melakukan dispensasi kawin);
5.	Bahwa Para Pemohon selaku orang tua telah menasehati (nama anak) dan (nama anak) telah memahami terkait risiko pendidikan, organ reproduksi, dampak ekonomi, dampak sosial, dampak psikologis, dan potensi perselisihan dan kekerasan dalam rumah tangga;
6.	Bahwa (nama anak) telah mengetahui dan menyetujui rencana perkawinan ini;
7.	Bahwa (nama anak) menyatakan telah siap atas kondisi psikologis, kesehatan dan kesiapan untuk melangsungkan perkawinan dan membangun kehidupan rumah tangga;
8.	Bahwa tidak ada paksaan psikis, seksual atau ekonomi terhadap anak kandung Para Pemohon tersebut, maupun Para Pemohon selaku orang tua untuk kawin atau mengawinkan;
9.	Bahwa Para Pemohon maupun orang tua calon pasangan anak kandung Para Pemohon tersebut akan memastikan untuk ikut bertanggung jawab terkait masalah ekonomi, sosial, kesehatan, dan pendidikan (nama anak) ke depannya;
10.	Bahwa apabila Hakim pemeriksa perkara ini mengabulkan permohonan ini, Para Pemohon akan membayar seluruh biaya yang timbul dalam permohonan ini;

Berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas, mohon kiranya Ketua Pengadilan Negeri Marisa cq. Hakim Pemeriksa Perkara ini untuk menjatuhkan amar Penetapan sebagai berikut:
1.	Mengabulkan permohonan Para Pemohon seluruhnya;
2.	Memberikan dispensasi kepada anak Para Pemohon yang bernama (nama anak) lahir di (tempat lahir anak) pada tanggal (tanggal lahir anak) untuk melangsungkan perkawinan dengan (nama calon pasangan) lahir di (tempat lahir calon pasangan) pada tanggal (tanggal lahir calon pasangan);
3.	Menghukum Para Pemohon untuk membayar biaya perkara;
Atau apabila Hakim Pemeriksa Perkara berpendapat lain, mohon Penetapan yang seadil-adilnya.

Hormat kami,

(Tanda tangan Pemohon di atas meterai 10.000 diberi tanggal pada meterai)

(Nama Pemohon I)

(Nama Pemohon II)